Avete mai vissuto questa situazione? È sera, o è domenica. Avete un dolore che vi preoccupa, una febbre che non vi convince, un sintomo che vi inquieta, ma che non è abbastanza grave da giustificare una corsa al pronto soccorso. Il medico di famiglia non riceve.
La guardia medica risponde con difficoltà oppure ha una struttura modesta rispetto alla richiesta di cure.
Alla fine, finite al pronto soccorso, aspettate ore in sala d’attesa, e una voce stanca vi comunica che avete preso un codice verde. Non era un’emergenza. Lo sapevate anche voi. Ma non sapevate dove altro andare.
Questo non è un problema individuale: è la fotografia fedele di un sistema sanitario che, per decenni, ha lasciato aperto un enorme vuoto tra la medicina di base e l’ospedale.
La riforma della sanità territoriale italiana esiste sulla carta dal 2022, i soldi del PNRR ci sono, le strutture si stanno (in parte) costruendo. Eppure, questa riforma resta un’incompiuta. Perché? E, soprattutto, cosa si potrebbe davvero fare?
Il problema: il “buco nero” della sanità italiana
Il Servizio Sanitario Nazionale italiano si regge su due pilastri: il medico di medicina generale (il medico di famiglia) e l’ospedale con il suo pronto soccorso.
In mezzo, quasi nulla.
Il medico di famiglia è una figura preziosa per le cure ordinarie: le malattie croniche, le prescrizioni ricorrenti, il monitoraggio nel tempo. Ma i suoi orari di ricevimento sono limitati, spesso concentrati nelle ore mattutine e nei fine settimana è quasi sempre assente.
Per i problemi acuti ma non gravi — una sospetta infezione alle vie urinarie, una crisi di lombalgia acuta, una ferita che forse necessita di punti, una febbre alta che non risponde ai farmaci — il cittadino si trova spesso solo.
Il risultato è sotto gli occhi di tutti: i pronto soccorso italiani sono cronicamente intasati da pazienti che, in un sistema organizzato diversamente, non avrebbero mai dovuto varcare quella porta. Secondo i dati Agenas, oltre il 60% degli accessi ai pronto soccorso riguarda codici bianchi e verdi: situazioni non urgenti che potrebbero essere gestite dal medico di base o da strutture territoriali.
In alcune regioni, come la Valle d’Aosta, questa quota arriva all’86%. In Lombardia al 75%.
Sono milioni di accessi “inappropriati” ogni anno — quasi 19 milioni nel 2023 secondo l’UGL Salute — che consumano risorse, allungano le attese per i casi davvero urgenti e non offrono comunque un servizio adeguato a chi ne ha bisogno.
La soluzione sulla carta: le Case di Comunità
L’Italia non è rimasta ferma di fronte a questo problema, almeno in teoria. Con il Decreto Ministeriale 77 del giugno 2022 — uno degli atti normativi più ambiziosi in campo sanitario degli ultimi vent’anni — il Governo ha ridisegnato l’intero modello dell’assistenza territoriale. E il PNRR ha messo sul piatto risorse importanti: circa 7 miliardi di euro per il potenziamento della sanità del territorio.
Il cuore della riforma sono le Case di Comunità (CdC): strutture pubbliche di prossimità, facilmente raggiungibili dai cittadini, dove concentrare i principali servizi sanitari territoriali. Il modello è ambizioso e dettagliato e vale la pena vederlo in dettaglio, perché è proprio su di esso che si gioca la partita più importante per il futuro del SSN.
Come sono pensate le CdC: hub e spoke
Il DM 77 distingue due tipologie di strutture, cioè una rete organizzata su due livelli.
Le Case di Comunità hub sono le strutture di riferimento principali: aperte 24 ore su 24, 7 giorni su 7, con presenza medica e infermieristica continua, anche attraverso l’integrazione con il servizio di continuità assistenziale (la ex guardia medica). Uno standard prevede una CdC hub ogni 40.000-50.000 abitanti.
Le Case di Comunità spoke sono strutture di livello intermedio, collegate funzionalmente all’hub di riferimento. Devono garantire presenza medica e infermieristica per almeno 12 ore al giorno, 6 giorni su 7. Coprono il territorio in modo capillare, con particolare attenzione alle aree rurali e interne.
Entrambe le tipologie dovrebbero ospitare équipe multiprofessionali: medici di medicina generale, infermieri di famiglia o di comunità, specialisti ambulatoriali interni, assistenti sociali, psicologi e biologi.
L’idea è che il cittadino trovi in un unico luogo — facilmente raggiungibile, riconoscibile, sempre aperto — tutti i servizi di cui ha bisogno per i problemi di salute che non richiedono il ricovero ospedaliero.
Il numero 116117 è stato attivato come numero europeo di assistenza territoriale, al quale i cittadini possono rivolgersi per richiedere prestazioni sanitarie e sociosanitarie a bassa intensità.
Il target fissato dal PNRR era chiaro: almeno 1.038 Case di Comunità operative entro il 30 giugno 2026, con un obiettivo allargato a 1.350 strutture totali.
La realtà: scatole vuote e una corsa contro il tempo
Siamo alla scadenza del PNRR, e il quadro che emerge è sconfortante.
L’ultima rilevazione Agenas, a pochi giorni dal 30 giugno 2026, conta 781 Case di Comunità con almeno un servizio attivo. Ma la parola “attivo” va presa con cautela: solo 204 di queste hanno una presenza medica conforme al DM 77, e solo 216 una presenza infermieristica adeguata.
La Fondazione GIMBE stima che manchino oltre 2.500 medici e quasi 7.000 infermieri a tempo pieno per portare le strutture esistenti a pieno regime.
Come ha commentato la Fondazione GIMBE, si sta concretizzando il rischio di consegnare ai cittadini “solo scatole vuote e una digitalizzazione frammentata e incompleta”: edifici aperti, ma senza presa in carico effettiva.
Come ha osservato Gilberto Turati sull’Osservatorio CPI dell’Università Cattolica, la ragione è strutturale: il PNRR ha finanziato i muri, non per il personale. Fatti (più o meno) i muri, si è aperto il problema di come popolare le nuove strutture ed a questo punto il progetto si è arenato.
Le diseguaglianze regionali sono profonde: alcune regioni del Nord hanno reti territoriali funzionanti, mentre intere aree del Centro-Sud arrancano su tutti i fronti.
Le strutture che esistono spesso erogano principalmente servizi infermieristici o di assistenza sociale, ben lontano quindi dalla CdC multidisciplinare immaginata dal DM 77.
Il vero rischio, come segnalano gli esperti, non è tanto quello di perdere i fondi europei — molte strutture sono finanziate con canali diversi dal PNRR — ma consegnare ai cittadini qualcosa di assai diverso da quanto era stato promesso: edifici aperti ma incapaci di prendere realmente in carico i pazienti.
Il nodo irrisolto: la riforma dei medici di famiglia
A complicare ulteriormente il quadro c’è un conflitto politico e sindacale che si trascina da anni: la riforma del rapporto contrattuale dei medici di medicina generale.
Oggi i medici di famiglia sono liberi professionisti convenzionati con il SSN. Hanno autonomia organizzativa, decidono i propri orari, e non hanno un obbligo formale di presenza nelle strutture pubbliche territoriali.
La proposta del Ministro della salute Schillaci prevedeva di superare parzialmente questo modello attraverso un “doppio binario”: la tradizionale convenzione resterebbe, ma verrebbe affiancata dalla possibilità di essere assunti come dipendenti pubblici, con orari definiti e presenza stabile nelle Case di Comunità.
La remunerazione verrebbe legata anche alla performance e agli obiettivi di prevenzione, non più solo al numero di assistiti.
La proposta ha scatenato una reazione durissima dei sindacati dei medici di famiglia, che hanno minacciato lo sciopero. Il ministro Schillaci ha fatto marcia indietro.
Le ragioni dei medici
Le critiche dei sindacati toccano punti reali. La centralizzazione dell’assistenza nelle CdC rischia di ridurre la capillarità del servizio nelle aree periferiche e rurali, dove lo studio del medico di base è spesso l’unico presidio sanitario disponibile. Il passaggio a un sistema di remunerazione basato su obiettivi introduce incertezza reddituale.
L’aumento delle attività in struttura, senza adeguate risorse di supporto, rischia di aggravare un carico di lavoro già insostenibile.
Ma i numeri smentiscono alcune di queste critiche
Come osserva Gilberto Turati dell’Osservatorio CPI Cattolica, alcune di queste critiche reggono poco alla prova dei fatti. Il “rapporto diretto con i pazienti” che i medici dicono di voler preservare cozza con l’esperienza quotidiana di milioni di cittadini che faticano a parlare con il proprio medico di famiglia. La “capillarità del servizio” si scontra con concorsi che vanno deserti, non solo nelle aree periferiche, ma anche nei grandi centri urbani come Milano.
I “timori sull’attrattività della professione” per i giovani medici dovrebbero essere fugati proprio dalle novità proposte — come la specializzazione universitaria in medicina territoriale equiparata alle altre — e non usati come argomento contro la riforma.
La lettura più netta è che i sindacati dei medici di medicina generale non vogliono accettare la sfida di lavorare in équipe multiprofessionali e preferiscono continuare a gestire il proprio tempo e i propri spazi con un reddito indipendente da ciò che fanno.
Una posizione corporativa difficilmente difendibile dal punto di vista dell’interesse pubblico.
La carenza di personale: il problema dentro il problema
C’è però un tema su cui le critiche dei medici di famiglia colgono nel segno: la carenza di personale sanitario non riguarda solo i medici di base. Una CdC senza internista, senza cardiologo, senza neurologo non è una struttura intermedia degna di questo nome: è un ambulatorio infermieristico con un’insegna nuova.
I dati sono preoccupanti: al 1° gennaio 2024 mancavano già 5.575 medici di medicina generale. Tra il 2026 e il 2038 andranno in pensione oltre 39.000 medici dipendenti, e tra il 2026 e il 2035 più di 20.000 medici convenzionati. Circa 5.000 medici l’anno che lasciano, in un sistema che fatica già adesso a rimpiazzarli.
Il paradosso, come spiega Nino Cartabellotta della Fondazione GIMBE, è che il problema italiano non è la mancanza di medici in senso assoluto — in Italia ci sono oltre 93.000 medici che lavorano fuori dal SSN — ma il loro progressivo abbandono della sanità pubblica e la fuga dalle specialità meno attrattive, medicina generale in testa.
Il tetto rigido sulla spesa del personale sanitario — un vincolo che non vale per altre voci di bilancio — rende strutturalmente difficile assumere i professionisti necessari. Il rischio concreto è che per far funzionare le Case di Comunità si ricorra al lavoro precario, replicando nel territorio le stesse distorsioni che già affliggono gli ospedali.
Cosa si potrebbe fare: le soluzioni sul tavolo
Di fronte a un sistema così ingarbugliato, sarebbe sbagliato fermarsi alla diagnosi. Esistono proposte concrete, alcune già parzialmente avviate, altre ancora da realizzare.
Eccole, con un occhio critico.
- Eliminare (o riformare profondamente) il tetto di spesa per il personale sanitario
È la misura che molti esperti considerano il prerequisito di tutto il resto. Senza la possibilità di assumere nuovo personale in numero adeguato ai fabbisogni reali, ogni altra riforma resta sulla carta. Alcune proposte politiche in campo chiedono l’abolizione definitiva di questo tetto, sostituendolo con una programmazione basata sui reali bisogni di salute della popolazione. Non si tratta di spendere senza controllo, ma di riconoscere che il personale sanitario non è un costo da comprimere, ma l’infrastruttura su cui regge l’intero sistema.
- Un Fondo Nazionale per l’Assistenza Territoriale strutturale e permanente
Il PNRR ha finanziato i muri. Ma chi paga gli stipendi di medici, infermieri e specialisti che dovranno lavorarci nei prossimi decenni? Senza una risposta stabile a questa domanda, le Case di Comunità rischiano di diventare un investimento una tantum destinato a svuotarsi.
La soluzione è un fondo permanente, non legato ai cicli di finanziamento europeo, che garantisca continuità operativa alle strutture territoriali anche dopo il 2026, con risorse certe per il funzionamento ordinario.
- Rendere la medicina territoriale attrattiva per i giovani medici
Oggi i corsi di formazione per i futuri medici di medicina generale garantiscono borse di studio più basse rispetto alle specializzazioni universitarie tradizionali: un segnale sbagliato in un momento in cui si vorrebbe attrarre i migliori laureati verso la medicina del territorio. La strada indicata dalla riforma — trasformare la medicina generale in una vera scuola di specializzazione universitaria, di pari dignità rispetto alle altre — va nella direzione giusta.
Va però accompagnata da condizioni di lavoro realmente migliori: supporto amministrativo, tecnologie adeguate, ambienti professionali stimolanti, percorsi di carriera chiari. Senza questi elementi, la nuova specializzazione rischia di rimanere un’etichetta nuova su un prodotto vecchio.
- Valorizzare il ruolo degli infermieri di famiglia e di comunità
Uno dei punti più innovativi del DM 77 — e anche uno dei meno discussi nel dibattito pubblico — è l’introduzione dell’infermiere di famiglia e di comunità (IFoC): una figura professionale di riferimento territoriale che assicura l’assistenza infermieristica ai diversi livelli di complessità, facendo da raccordo tra i vari professionisti e il paziente.
È una figura che, nei paesi dove esiste già in forma strutturata (come il Regno Unito o i paesi scandinavi), ha dimostrato di ridurre significativamente gli accessi impropri al pronto soccorso e migliorare la gestione delle cronicità. In Italia è ancora largamente incompiuta. Investire nella formazione e nell’assunzione di IFoC è una delle leve più concrete per far funzionare le CdC, anche nelle fasi in cui la presenza medica è limitata.
- Telemedicina come strumento complementare, non sostitutivo
La telemedicina è un alleato reale, non una scorciatoia. I dati lo confermano: nell’ambito della Missione 6 del PNRR sono già oltre 566.000 le persone prese in carico attraverso servizi di telemedicina, superando il target europeo fissato a 300.000. Per le aree rurali e interne, dove costruire una CdC hub pienamente operativa è logisticamente difficile, il teleconsulto tra la spoke locale e lo specialista dell’hub di riferimento può fare la differenza.
Il Fascicolo Sanitario Elettronico, se davvero integrato e accessibile a tutti i professionisti che seguono il paziente, può ridurre duplicazioni, errori e burocrazia. L’importante è che questi strumenti restino pubblici e accessibili a tutti, senza creare nuove disuguaglianze tra chi ha connessione e competenze digitali e chi non le ha.
- Una governance regionale più forte (e più responsabile)
L’Italia a macchia di leopardo non è un destino, è una scelta politica. Le Regioni hanno ampia autonomia in materia sanitaria e l’hanno usata in modo molto diverso. Alcune hanno costruito reti territoriali funzionanti e innovative, mentre altre hanno speso male, ritardato, o ignorato le indicazioni nazionali.
Serve una governance nazionale più stringente, una sorta di “cabina di regia” con obiettivi vincolanti, meccanismi di verifica reali e la volontà politica di commissariare le situazioni di palese inadempienza, così come avviene già per la gestione dei bilanci sanitari regionali in deficit strutturale.
- Superare la logica del “tutti contro tutti” e trovare una sintesi
Forse la soluzione più difficile, ma anche la più necessaria, è quella politica. Governo, Regioni e categorie professionali stanno da troppo tempo usando la riforma come campo di battaglia per i propri interessi. Il risultato è che non si va da nessuna parte e i cittadini ne pagano il prezzo.
Come osserva Turati, il tempo sta per scadere e la sintesi politica va trovata ora, evitando le solite soluzioni gattopardesche, cioè cambiare tutto per non cambiare niente. I medici di famiglia devono accettare la sfida delle équipe multiprofessionali. Le Regioni devono smettere di usare il contratto dei MMG come alibi per i propri ritardi. Il Governo deve avere il coraggio di non cedere a ogni pressione corporativa.
Conclusione: il tempo delle scuse è finito
L’Italia ha i soldi (quelli del PNRR), ha la legge (il DM 77), ha un modello organizzativo dettagliato (le Case di Comunità hub e spoke) e ha davanti a sé un ventaglio di soluzioni concrete e praticabili (mutuato dagli altri Paesi dove la sanità territoriale funziona).
Quello che manca è la capacità — e la volontà — di trasformare tutto questo in realtà, superando le resistenze corporative, le inerzie regionali e i rimbalzi di responsabilità tra Stato, Regioni e categorie professionali.
A rischio, se questa sfida non viene accettata davvero, non è solo la riforma della sanità territoriale, ma la tenuta dell’intero Servizio Sanitario Nazionale Ovvero l’annientamento di quella grande conquista civile e sociale italiana (e non scontata) che garantisce a ogni cittadino italiano il diritto a curarsi, senza distinzioni fra ricco o povero, giovane o anziano, residente in città o in un borgo di montagna.
Un diritto che non può aspettare altri vent’anni.
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