Assistenza infermieristica e carcinoma tiroideo differenziato

Introduzione all’assistenza infermieristica ed al carcinoma tiroideo differenziato

Post-intervento carcinoma

A.1. Processo di nursing valido per gli esami radiologici

I radioisotopi emettono radiazioni e raggi gamma che possono essere registrati mediante sistemi di captazione. Essi tendono a concentrarsi nei tessuti di specifici organi, per questo sono più efficaci quando somministrati per valutare il funzionamento di un organo particolare.

Gli isotopi sono somministrati per via endovenosa o per via orale al paziente.

Dall’assunzione deve passare un tempo specifico prima che l’esame possa essere eseguito, in modo da permettere al materiale radioattivo di poter raggiungere il tessuto da studiare.

Il processo d’assistenza infermieristico inizia con la prenotazione dell’esame: questo momento costituisce il primo contatto con il paziente che deve essere informato su:

  • modalità di preparazione
  • eventuali esami richiesti dal medico da fare prima dell’esame

Al paziente deve essere fornita una documentazione esplicativa dell’esame al momento della prenotazione, contenente le seguenti informazioni:

  • modalità e tempi di preparazione
  • durata dell’esame
  • luogo dell’esame
  • apparecchiatura usata
  • eventuali sospensioni/assunzioni di farmaci prima dell’esame

Nel caso di esami diagnostici con mezzo di contrasto (come ioduri organici) o radioisotopi è opportuno sapere se la persona è affetta da allergie o intollerante a farmaci, e comunicare al paziente le proprietà allergizzanti o sensibilizzanti dei mezzi di contrasto e dei radioisotopi.

Prima dell’esame:

Prima che il paziente giunga al Servizio di Radiologia/Medicina Nucleare, è necessario eseguire:

– controllo della documentazione

– controllo della corretta preparazione all’esame

– informare il paziente sulle varie fasi dell’esame e dei tempi di durata

– tranquillizzare il paziente e accompagnarlo al servizio di Radiologia

Dopo l’esame:

Il paziente viene mantenuto in osservazione per un breve periodo, che varia in base all’età, alla sedazione praticata, al mezzo di contrasto somministrato, e al tipo di paziente (se ambulatoriale o degente).

Dovranno essere fornite indicazioni circa i comportamenti da adottare sino al ripristino delle piene funzioni fisiologiche.

Nella valutazione finale, i risultati attesi saranno:

– il paziente è psicologicamente e fisicamente preparato all’esame radiologico

– l’esame viene eseguito con disagio minimo sia per il paziente che per l’operatore che deve eseguire la manovra

– i segni vitali prima e dopo l’esame, rimangono a valore normale e il paziente può essere rimandato, in sicurezza, a casa o in reparto. 

A.2. Trattamento ablativo con radioiodio (131 I)

Con l’espressione di “ trattamento ablativo con radioiodio” si definisce la distruzione del tessuto tiroideo normale residuo dopo intervento di tiroidectomia totale o quasi totale.

Scopi del trattamento sono:

– distruggere eventuali microfocolai neoplastici presenti nel tessuto tiroideo residuo, riducendo la possibilità di recidive e la mortalità tumore-specifica;

– eseguire una scintigrafia “total body” con 131I post dose a elevata sensibilità diagnostica;

– facilitare il successivo follow up aumentando l’accuratezza diagnostica del dosaggio della Tg e della 131I-scintigrafia total body.

È opportuno fornire l’indicazione al trattamento sulla base dei fattori prognostici, classificando i pazienti in due categorie: rischio basso e rischio medio – alto.15

1) soggetti a basso rischio: carcinomi papillari monofocali, senza metastasi linfonodali o a distanza, di dimensioni pari o inferiori a 1 cm.

In questi pazienti la prognosi dopo intervento chirurgico è cosi favorevole che ulteriori trattamenti non possono migliorarla significativamente.

In questi casi il trattamento ablativo con 131I di routine non è indicato, considerando gli inconvenienti di tipo pratico e psicologico per il paziente, il costo elevato e i rischi, rari ma non assenti, legati al trattamento.

2) soggetti a medio – alto rischio: tutte le varianti aggressive del carcinoma papillare, follicolare, le neoplasie scarsamente differenziate in tutti gli stadi e tutti quei pazienti che non rientrano nella classificazione precedente.

In questi pazienti i vantaggi del trattamento sono dimostrati ed è indicato il trattamento ablativo. 16

Preparazione al trattamento:

Nel corso dell’intervento chirurgico non devono essere utilizzati disinfettanti iodati e dovranno essere evitate, prima e dopo l’operazione, indagini radiologiche che prevedano l’uso di mezzi di contrasto iodato.

Deve essere evitata la somministrazione di prodotti iodati e l’assunzione di alcuni alimenti a elevato contenuto di iodio (ciò consente di incrementare la iodocaptazione da parte del tessuto tiroideo, normale o neoplastico).

Il giorno del ricovero devono essere disponibili, oltre agli esami ematici di routine (emocromo, funzionalità epatica e renale), il dosaggio di TSH, Tg, Tg-Ab e della B-HCG per le donne in età fertile.

Deve essere escluso che una donna in periodo post-partum sia in fase di allattamento.

È opportuna inoltre, la determinazione della ioduria: quest’ultima è necessaria in particolari circostanze (come il pregresso uso di mezzi di contrasto radiologici).

Prima del trattamento dovrà essere stata quindi compiuta in parte dal medico e in parte dall’infermiere una valutazione post-chirurgica comprendente:

A. esame obiettivo locale e generale

B. indagini ematochimiche di routine ed ECG

C. determinazione di Tg, TgAb e TSH sierici

D. ecografia del collo con sonda ad alta risoluzione

-Modalità di esecuzione e somministrazione della terapia:

Come già detto, il principio della terapia radio metabolica è quello di eliminare completamente i residui post-chirurgici normali o patologici. 17

Anche in questo caso vi sono controversie e alcuni Autori non hanno confermato che la terapia con 131I migliori la sopravvivenza. I dati della letteratura, comunque, globalmente considerati propendono per l’utilizzo di tale terapia sia per la diminuzione di recidive che per la diminuzione di mortalità, che per la successiva possibilità di eseguire un appropriato follow up, affinché lo iodio venga captato è necessario che la cellula tiroidea venga massimamente stimolata con TSH, e ciò può avvenire o con la sospensione della terapia per alcune settimane, o con rhTSH. 56

Una scintigrafia total body con radioiodio o una scintigrafia cervicale con iodocaptazione devono essere eseguite 4/6 settimane dopo l’intervento chirurgico, senza che il paziente abbia nel frattempo assunto terapia ormonale.

Il radiofarmaco utilizzato e registrato per la terapia del carcinoma differenziato della tiroide è appunto lo iodio 131 nella forma di ioduro di sodio, e può essere somministrato

per os in soluzione liquida o in capsule pretarate.

La forma liquida consente di calibrare con maggiore facilità l’attività da somministrare, è preferita da gran parte dei pazienti e potrebbe ridurre l’irradiazione della parete gastrica, mentre la somministrazione in capsule è preferibile dal punto di vista radioprotezionistico perché riduce le possibilità di contaminazione degli operatori e dell’ambiente, legate all’elevata volatilità del radioiodio.

A.3. Terapia ormonale

Il trattamento consiste nella somministrazione di Levo – tiroxina: alcune evidenze dimostrano che la soppressione dell’ormone tireotropo (TSH), con ormoni tiroidei esogeni, riduce la progressione dei tumori e delle metastasi, diminuendo la prevalenza di recidive e di mortalità tumore-specifici.

La terapia TSH soppressiva rappresenta, assieme alla chirurgia e alla terapia con radioiodio, un cardine della terapia dei CTD, finalizzata a impedire o rallentare la crescita di eventuali foci di cancro tiroideo. 19

L’emivita plasmatica di L-T4 è di circa 6/8 giorni, per cui è sufficiente un’unica somministrazione giornaliera.

La dose giornaliera di L-T4 necessaria per sopprimere il TSH è variabile da soggetto a soggetto e dipende dal peso corporeo, e in minor grado, dall’età.

La T3 invece, ha emivita breve (circa 1 giorno), e richiede la suddivisione della dose in 3 somministrazioni giornaliere.

L’infermiere si occuperà di eseguire il prelievo a distanza di 24 ore dall’ultima assunzione di L-T4 per appurare che l’obiettivo della terapia sia realizzato, ossia riuscire ad ottenere un TSH inferiore a 0.1 UI/ml, con FT3 normale e FT4 nella metà superiore del range di normalità. Nel caso di TSH non soppresso o di livelli di FT3 e FT4 elevati, la dose giornaliera di L-T4 va opportunamente aggiustata (aumentando o diminuendo la dose) e rivalutando il quadro ormonale dopo 1/2 mesi dalla variazione.

A.4. Persistenza di malattia e recidiva in sede locale e regionale e trattamento delle metastasi a distanza

La recidiva locale o regionale può presentarsi nel 5-20% dei pazienti affetti da carcinoma tiroideo differenziato e, a seconda dello stadio, può essere associata a un elevato rischio di mortalità; tuttavia il trattamento efficace della recidiva risulta spesso radicalmente curativo.

L’evidenza di recidiva locale può associarsi alla comparsa di metastasi a distanza, e pertanto, il paziente dovrà essere accuratamente rivalutato allo scopo di indirizzare correttamente i successivi interventi terapeutici.

Solitamente le aree interessate a tale persistenza di malattia sono: il letto tiroideo, i linfonodi loco-regionali o i tessuti molli meno frequentemente, ed eccezionalmente le vie aeree e le digestive superiori.

La diagnosi di recidive loco regionali è basata sull’ecografia con ago aspirato eco guidato e dosaggio della Tg sul lavaggio (sono per lo più legate a un incompleto trattamento chirurgico). 55

La strategia terapeutica si basa sulla revisione chirurgica, quando possibile, e successivo trattamento con 131I. In caso di piccole metastasi linfonodali può essere presa in considerazione fin dall’inizio la sola terapia radioablativa.

La diffusione metastatica a distanza nei pazienti affetti da carcinoma tiroideo, interessa preferenzialmente il polmone e l’apparato osteo-scheletrico. Le metastasi polmonari sono maggiormente frequenti in giovani pazienti affetti da carcinoma papillare, e spesso, rappresentano l’unico sito di diffusione metastatica nei pazienti in età pediatrica.

Viceversa, le metastasi osteo-scheletriche sono più comuni nei pazienti di età più avanzata e affetti da carcinoma follicolare. 53

In caso di metastasi polmonari la sintomatologia è spesso molto limitata o addirittura assente e il quadro radiologico è classicamente caratterizzato da lesioni macronodulari e micronodulari. Le lesioni osteo-scheletriche determinano invece fratture patologiche in oltre l’80% dei pazienti. 57

Meno comunemente possono essere riscontrate lesioni metastatiche a carico dell’encefalo, del fegato o della cute.

Il radioiodio è in genere adeguato alla cura di metastasi di piccole dimensioni, specie nei casi di metastasi polmonari, ma è meno efficace nella cura delle metastasi macroscopiche (polmonari, ossee, del sistema nervoso centrale).

In questi casi, se la malattia è ben delimitata, l’intervento più appropriato è quello chirurgico che diventa invece palliativo (da eseguire solo se necessario per esigenze locali di apparato) nei casi di malattia estesa o evolutiva. 49

Autore: Sara

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