Assistenza infermieristica e carcinoma tiroideo differenziato

Introduzione all’assistenza infermieristica ed al carcinoma tiroideo differenziato

Gestione complicanze operatorie per tiroidectomia

La terapia chirurgica delle patologie tiroidee e paratiroidee deve essere considerata disciplina delicata e non scevra da complicanze. La sua pratica è, tuttavia, da considerarsi ormai routinaria in centri di riconosciuta eccellenza, da parte di chirurghi esperti e dediti all’approfondimento dei vari aspetti connessi con questo tipo di patologie.

Le complicanze della chirurgia della tiroide, che in mani esperte avvengono in percentuali molto ridotte, sono essenzialmente legate: a una possibile emorragia pos-toperatoria, alla lesione dei nervi laringei (superiori e inferiori) oppure a un danno delle paratiroidi. 36

A.1. Intervento infermieristico nella gestione dell’emorragia postoperatoria:

L’emorragia si verifica in genere nelle prime 24 ore post-operatorie (il 75% delle quali nelle prime 12 ore) e del tutto eccezionalmente oltre le 24 ore.

Raramente l’emorragia è dovuta al cedimento di una legatura vascolare, mentre la causa di gran lunga più frequente deriva da un accesso ipertensivo post-operatorio, specie in pazienti già ipertesi nel pre-operatorio.

Per questo motivo è importante eseguire un attento monitoraggio pressorio nei pazienti operati, almeno per le prime 12 ore dopo l’intervento, accorgimento che in molte casistiche, ha fatto crollare la percentuale di emorragie post-operatorie.

Nel caso di emorragia importante, il collo del paziente apparirà gonfio e edematoso, e avvertirà una grave difficoltà respiratoria causata dalla presenza di grossi coaguli di sangue che comprimono la trachea.

In questi casi, l’infermiera dovrà chiamare immediatamente il medico avvisandolo di quanto accaduto, e controllerà più volte i parametri vitali, i drenaggi e lo stato generale del paziente. 37

L’assistenza infermieristica si concentrerà inoltre sull’osservazione di segni e sintomi che possono manifestare uno shock emorragico: le manifestazioni precoci includono tachicardia e vasocostrizione cutanea.

Attenzioni specifiche vanno riservate alla frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, circolo cutaneo e pressione arteriosa differenziale.

Nei casi più gravi di emorragia, il paziente dovrà essere sottoposto nuovamente a intervento chirurgico.

A.2. Intervento infermieristico nella gestione di lesioni delle paratiroidi:

Le lesioni delle paratiroidi sono dovute in genere all’avulsione accidentale, specie quando queste sono disposte al di sotto della capsula tiroidea, ma possono verificarsi anche in relazione ad una loro devascolarizzazione dovuta alla preparazione chirurgica.

In genere non basta l’asportazione di una singola paratiroide a determinare l’ipoparatiroidismo post-operatorio, giacché le paratiroidi residue sono sufficienti ad assicurare buoni livelli di paratormone nel sangue. 52

L’ipoparatiroidismo può essere transitorio o definitivo (se persiste oltre i 6 mesi dall’intervento) e può essere una patologia estremamente invalidante per il paziente; si evidenzia dopo qualche ora dall’intervento, raramente dopo qualche settimana o mese.47

L’ipoparatiroidismo post-operatorio determina una riduzione più o meno severa dei livelli di calcio nel sangue (ipocalcemia) che provoca una sintomatologia caratterizzata da un aumento dell’eccitabilità neuromuscolare che si evidenzia con vari gradi di parestesie (formicolii alle estremità e intorno alla regione buccale, senso d’intorpidimento muscolare ecc.), fino ad arrivare alla cosiddetta “crisi tetanica” caratterizzata dalla contrazione di diversi gruppi muscolari, in particolare di quelli facciali (trisma) e di quelli del carpo.

È opportuno che, nelle 24 ore successive all’intervento di tiroidectomia, il corpo infermieristico sia istruito a interrogare il paziente circa l’insorgenza di parestesie circumorali o delle estremità, e che un controllo della calcemia sia programmato ogni 12 ore durante il post-operatorio.

La terapia dell’ipoparatiroidismo definitivo viene condotta con vitamina D, agonista del paratormone (l’ormone mancante), e con Sali di Calcio: la dose di attacco varierà in rapporto alla gravità dell’ipocalcemia.

L’ipocalcemia post-operatoria precoce e reversibile è la più frequente: essa è in genere legata a ischemia intra-operatoria delle paratiroidi, irrorate dagli stessi vasi della tiroide, e regredisce entro pochi giorni o settimane dall’intervento.

Negli ultimi anni la percentuale d’ipocalcemia post-operatoria è diminuita sensibilmente grazie all’utilizzo di una profilassi con Vit. D e sali di calcio per bocca che, iniziata dalla prima giornata post-operatoria viene proseguita a dosaggi sempre più bassi fino alla sospensione dopo circa 7-10 giorni dall’intervento.

La sintomatologia dipende dalla gravità dell’ipocalcemia e dalla velocità della sua comparsa.

A seguito di prescrizione medica, l’infermiere professionale si occuperà dei necessari controlli periodici della calcemia (inizialmente ogni 3 giorni, quindi una volta a settimana e infine, dopo documentata stabilizzazione, ogni mese), eseguiti sia per valutare se il danno è permanente, sia per evitare fenomeni di sovradosaggio.

Nell’ipoparatiroidismo cronico se non vengono assunte preparazioni di calcio è cruciale la dieta, che dovrebbe essere ricca di latte e latticini, e associata all’uso di acque di acquedotto (o a contenuto noto di calcio), possibilmente senza l’uso di acque oligominerali prive di calcio. Compito del medico e dell’infermiere sarà quindi anche quello di predisporre il paziente a una dieta equilibrata da seguire nel periodo successivo alla cura.

Nei casi più gravi come l’ipocalcemia acuta con tetania, che rappresenta un’emergenza endocrina, si richiede un trattamento immediato (subito dopo aver eseguito un prelievo per la calcemia) con l’infusione EV di sali di Ca.

L’infermiere preparerà il calcio gluconato, che può essere somministrato EV sotto forma di 10 ml di soluzione al 10% in 10 minuti. Nelle successive 12-24 ore possono essere necessarie infusioni ripetute o l’aggiunta di un’infusione continua.

A.3. Intervento infermieristico nella gestione delle complicanze minori:

Accanto alle già descritte complicanze maggiori, esistono anche complicanze minori legate essenzialmente alla posizione sul tavolo operatorio (in genere dovute alle possibili lesioni da stiramento delle radici del plesso cervicale e brachiale con conseguente dolore post-operatorio), alle complicanze settiche (dovute in genere a sieromi e/o ematomi post-operatori), e al risultato estetico della ferita chirurgica (cicatrici ipertrofiche e cheloidi).

A seguito di un paziente che giunge dalla sala operatoria con dolore post-operatorio acuto, l’infermiere, (dopo prescrizione medica), somministrerà al bisogno farmaci antidolorifici e cercherà di alleviare la sofferenza del soggetto prestandoli cura e assistenza.

Altra complicanza, come abbiamo già citato, riguarda l’infezione che, soprattutto a lungo termine e se non curata, può portare a esuberante cicatrizzazione con esiti non ottimali per il paziente.

Per prevenire possibili fonti di complicanze settiche, l’equipe infermieristica e medica dovranno adottare sistemi di cura e pulizia idonee.

Il lavaggio delle mani rappresenta da solo il mezzo più importante ed efficace per prevenire la trasmissione delle infezioni: serve ad allontanare fisicamente lo sporco e la maggior parte della flora transitoria della cute.

La gestione di tale attività è applicata, quali prassi ordinaria, da tutti gli operatori sanitari a garanzia dell’igiene personale e dell’assistito, per la prevenzione delle infezioni.

Tuttavia la contaminazione della ferita chirurgica può avvenire qualora sia utilizzata una tecnica di medicazione imperfetta o siano gestiti in modo scorretto gli eventuali drenaggi.

L’infermiere ha un ruolo notevole nella prevenzione e /o nel diminuire il rischio dello sviluppo delle infezioni della ferita; vanno pertanto individuate, specifiche regole per la corretta gestione della ferita chirurgica nel post-operatorio:

  • Coprire le ferite con una medicazione sterile per ridurre il rischio di contaminazione, fino a quando i margini della ferita non siano chiusi (ciò avviene solitamente dopo circa 24 ore dall’intervento), o siano in via di completa cicatrizzazione
  • Mantenere una rigorosa asepsi durante il cambio della medicazione
  • Eseguire le medicazioni in un ambiente a carica microbica controllata
  • Utilizzare protocolli che facilitano lo svolgimento delle principali procedure considerate

A.4. Intervento infermieristico nella gestione di lesione dei nervi laringei:

La lesione del nervo laringeo inferiore, detto comunemente ricorrente, può essere transitoria o permanente, monolaterale o bilaterale. La corda vocale innervata dal nervo lesionato rimane, transitoriamente o permanentemente, paralizzata in posizione semichiusa, con modificazione del tono della voce che sarà indebolito e bitonale.

Se sono lesionati entrambi i nervi, le due corde paralizzate in posizione semichiusa possono ostacolare il passaggio dell’aria ai polmoni ed esporre al rischio di asfissia. In questi casi è necessario intubare immediatamente il paziente, per consentire una respirazione assistita meccanicamente.

L’intubazione consiste nell’applicare una protesi respiratoria (tubo endotracheale) attraverso il naso o la bocca del soggetto, in modo da realizzare una connessione diretta con l’aria ambiente o con miscele di gas.

In questa situazione, l’obiettivo è quello garantire la pervietà delle vie aeree superiori e consentire una ventilazione adeguata.

L’assistenza infermieristica durante l’intubazione prevede prima di tutto un’adeguata informazione al paziente sulla manovra che verrà effettuata, ove il suo stato di coscienza lo consenta.

Garantire la privacy del paziente e rimuovere le eventuali protesi dentarie mobili.

Monitorizzare il paziente e assicurarsi che sia portatore di un accesso venoso periferico (in caso contrario, provvedere al posizionamento prima dell’inizio dell’intubazione).

L’infermiere organizzerà poi tutti farmaci necessari all’intubazione, e i farmaci d’urgenza, poiché resta comunque una manovra ad alto rischio.

Preparerà il tubo (che sarà lubrificato e sarà controllata la tenuta della cuffia gonfiandola con la siringa); dopodiché si farà assumere al paziente la posizione più idonea, collocandolo supino, con il collo lievemente flesso e il capo esteso.

Prima della manovra d’introduzione del tubo, l’infermiere pre-ossigenerà il paziente, ventilando con maschere facciali e con ossigeno ad alte percentuali. L’infermiere assisterà il medico durante la manovra, controllando costantemente i parametri vitali e aspirando eventuali secrezioni presenti.

Autore: Sara

Condividi questo articolo su

1 Commento

Invia commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato.